骨盤の骨折

①骨盤輪骨折

(1)概要

骨盤は、仙骨を中心に左右に密接する寛骨から構成されます。寛骨は腸骨、恥骨、座骨から構成されています。

骨盤骨折は、急激な筋収縮によって生じる裂離骨折のような軽微なものから、重大事故や高所からの転落により骨盤輪事態の断裂を来たし、大量出血のため生命に影響するものまで、受傷機転、損傷形態、重症度などが様々です。賠償の観点からは、骨盤輪の断裂を伴うものか、骨盤輪の断裂を伴っていても転位がないものか、それとも転位がある骨折かなどによって、後遺障害見立てを立てることができます。

(2)症状

股関節部（骨折部）の痛み、腫脹

(3)認定されうる後遺障害等級

変形障害としての等級

後遺障害等級第１２級５号

鎖骨、胸骨、ろく骨、けんこう骨または骨盤骨に著しい変形を残すもの

疼痛等感覚障害としての等級

後遺障害等級第１２級９号	局部にがん固な神経症状を残すもの
後遺障害等級第１４級１３号	局部に神経症状を残すもの

（４)必要な検査など

ア　レントゲン・CT

骨盤輪骨折の有無はレントゲンが確認しますが、骨盤輪骨折は多発外傷に伴うことも多いので、初期は様々な検査がなされていることが多いです。

経過観察はレントゲンで行われますが、骨硬化の有無、変形癒合の有無などを確かめるためにも、ＣＴ撮影をお願いしたほうがいい場合があります。

イ　脚長差、肢位、皮下出血などの確認

「検査」ではないのですが、骨折の態様や転位の有無に関連して、脚長差や肢位、皮下出血の有無や腫脹の有無などの身体所見が極めて重要です。少し時間が経過して皮下出血が生じることもあるので、内出血や黄疸などが生じれば、主治医の先生に相談しましょう。

ウ　外貌写真

骨盤輪骨折の場合、骨折の部位によっては変形障害が残存する可能性があります。後遺障害の認定実務上、変形障害の有無はレントゲン写真等のみで判断するとはされていないので、症状固定時に受傷部位を撮影した写真の撮影を試みる必要があります。

(５)注意点

①　症状固定時ないしは症状固定に近い時期にCTの撮影をお願いする。

一般に、骨盤輪骨折は、レントゲンで経過を追います。そのため、症状固定を迎えても、ふたを開ければＣＴは初回ないしは手術後のみ撮影されており、症状固定時付近には撮影されていないことが多々あります。不正癒合や変形癒合はCTでしか確認できない場合も多いので、症状固定時ないしは症状固定に近い時期に、主治医の先生にＣＴ撮影をお願いしましょう。

②　受傷当初の外傷所見を確認する。

明らかな骨盤輪骨折の場合以外は、外傷によって骨盤輪が損傷したか否かを争われることがあります。外傷によって骨盤輪骨折が生じている場合には、骨折の程度にもよりますが皮下出血や腫脹などが生じている場合が多いとされています。身体所見は主治医の先生に実際に見てもらわなければ立証ができませんので、受傷直後に腫れなどが認められる場合には、しっかりと主治医の先生に伝えましょう。

③　神経損傷を見逃さないようにする。

骨盤は、血管のみならず下肢に伸びる様々な神経が走行しています。骨折部位の痛みに隠れて、膝や足にかけてのしびれや感覚鈍麻などが生じていることもあります。しびれや感覚鈍麻の部位によって損傷した神経の予想もできますし、場合や程度によっては電気生理学的検査を行っていたほうがいい場合もありますので、感覚障害を伝えわすれないようにしましょう。

損傷される神経によっては膀胱直腸障害が生じる場合もあります。尿漏れの場合などはもちろん、尿便の排出量や頻度が事故前後で変わった場合には、主治医の先生にその旨を伝えてしかるべき処置を受けてください。

④　症状固定時に写真をとる。

骨盤輪骨折の場合、骨折箇所に応じて変形障害が残存する可能性があります。後遺障害等級の認定実務上、裸体となったときに変形が明らかにわかる程度のものをいうとされているので、骨折部位に変形が生じている場合には、受傷部位の写真撮影を行いましょう。

⑤　短縮障害も頭に入れておく。

（３）には上げていませんが、骨盤輪骨折の場合には下肢の短縮が生じる場合が、稀ながらあります。階段でつまづきやすくなったなどの自覚症状が認められる場合には、大腿骨骨幹部骨折の場合と同様、症状固定時に主治医の先生に左右の下肢の脚長差をご計測いただくとともに、ロールレントゲンの撮影を依頼されることをお勧めいたします。

なお、主治医の先生も、可能な限り左右対称で整復するように心がけるので、短縮障害が後遺することは、頻繁とはいえません。

②寛骨臼骨折

(1)概要

股関節の関節面を形成する寛骨臼が骨折した状態（関節内骨折）です。転位の有無や整復の次第によっては、変形性股関節症にもつながりかねないので、荷重関節面の解剖学的な整復が予後を左右します。

(2)症状

股関節部の痛み、腫脹、可動域制限、短縮障害等

(3)認定されうる後遺障害等級

機能障害としての等級

後遺障害等級第１級６号	両下肢の用を全廃したもの
後遺障害等級第５級７号	１下肢の用を全廃したもの
後遺障害等級第６級７号	１下肢の３大関節中の２関節の用を廃したもの
後遺障害等級第８級７号	１下肢の３大関節中の１関節の用を廃したもの
後遺障害等級第１０級１１号	１下肢の３大関節中の１関節の機能に著しい障害を残すもの
後遺障害等級第１２級７号	１下肢の３大関節中の１関節の機能に障害を

変形障害としての等級（ただし。骨幹部の骨折と異なり変形障害は認定されにくい部位の骨折）

後遺障害等級第７級１０号	１下肢に偽関節を残し、著しい運動障害を残すもの
後遺障害等級第８級９号	１下肢に偽関節を残すもの
後遺障害等級第１２級８号	長管骨に変形を残すもの

疼痛等感覚障害としての等級

後遺障害等級第１２級９号	局部にがん固な神経症状を残すもの
後遺障害等級第１４級１３号	局部に神経症状を残すもの

（４)必要な検査など

ア　レントゲン・CT・MRI

寛骨臼骨折の有無は、まずはレントゲンで確認します。レントゲンでは、骨折状態の全容を解明してもらうために、前後像、斜位像を撮影してもらいましょう。

症状固定時には、不正癒合や変形癒合の確認のために、ＣＴ画像を撮影する必要があります。

また、寛骨臼骨折が起こった場合、高エネルギー外傷に伴って、周辺の軟部組織（たとえば、股関節唇）が損傷していることが少なくありません。骨折が治癒したり完全に癒合したにもかかわらず、またぐ動作などに支障が出ている場合には、MRIで股関節唇損傷等軟部組織損傷の有無を確認してもらいましょう。

イ　臨床検査

寛骨臼骨折の場合、神経損傷の合併は珍しくありません。後壁・後柱の骨折では坐骨神経損傷を伴うことが少なくなく、前壁・前柱骨折では大腿動脈・静脈の損傷を伴う場合があるとされています。下肢の感覚状態などを主治医に正確に伝えましょう。

(５)注意点

①　症状固定時ないしは症状固定に近い時期にCTの撮影をお願いする。

一般に、寛骨臼骨折は、レントゲンで経過を追います。そのため、症状固定を迎えても、ふたを開ければＣＴは初回ないしは手術後のみ撮影されており、症状固定時付近には撮影されていないことが多々あります。そのため、症状固定時ないしは症状固定に近い時期に、主治医の先生にＣＴ撮影をお願いしましょう。

②　受傷当初の外傷所見を確認する。

寛骨臼骨折の場合、医学的には比較的重傷事案となり、外傷であることに疑いがないとも思われがちです。しかしながら、受傷態様や骨折の軽重によっては、寛骨臼骨折が事故によるものか疑われるケースもあります。股関節は人体の中でも良く使う部位ですので、もともと多少の損傷が生じている場合があるのです。その場合には、救急搬送記録や初診時の診療録などから、受傷当時に腫脹があったか等の確認と指摘によって、寛骨臼骨折が事故によるであることを裏付ける必要があります。

③　軟部組織の損傷を見逃さないようにする。

骨折事案一般に共通しますが、骨折の場合は骨癒合の完了と、日常生活レベルの向上（日常生活への馴化）が医師の重大な使命となります。一方で、関節唇損傷や筋損傷などは、ＭＲＩでなければ発見することが難しいとされており、寛骨臼骨折の一般的な治療経過では、見逃される可能性もあります。

そのため、骨折のみに拘泥しすぎず、広く病状を確認することが必要です。

④　臼蓋形成不全などの先天性の疾患がある場合

臼蓋形成不全などの寛骨臼に関する先天性障害がある場合には、寛骨臼骨折などの合併症として生じた軟部組織の損傷は、事故と因果関係がないものとして否定されがちです。方針によりけりではありますが、以上のような骨折後の合併症と重複する病態をもつ先天性障害がある場合には、事故以前の健康保険記録などを取り寄せておいたほうがいい場合があります。