【肩関節捻挫】自賠責保険非該当の判断に対し、主治医の医療照会回答結果をもとに再異議申立てを行い、後遺障害等級14級９号を獲得した事例

【肩関節捻挫】自賠責保険非該当の判断に対し、主治医の医療照会回答結果をもとに再異議申立てを行い、後遺障害等級14級９号を獲得した事例

解決事例のポイント

①肩関節捻挫の自賠責保険非該当判断に対し、医師に医療照会を行い、その回答をもとに再異議申立てを行い、後遺障害等級14級９号を獲得

②働いている独身女性について、母の介護を理由に、家事従者性を認めさせ、主婦としての休業損害・逸失利益を獲得

事案の概要-肩関節捻挫について自賠責保険非該当の判断―

Mさんは50代の独身女性です。

配偶者やお子さんはいらっしゃいませんが、80代のお母さまの介護をしながら、仕事をしていました。

ある日、道路を四輪車を運転して走行中、進行方向右側から交差点に進入してきた四輪車に衝突されてしまい、車両もろとも畑に転落してしまいます。

Mさんは、このときの衝撃のため、右肩を痛めてしまいました。

Mさんは、リハビリを続けましたが、右肩痛が完治することはなく、後遺障害診断を受けることになります。

Mさんは、保険会社を通じて後遺障害等級の申請を行いましたが（事前認定または加害者請求といいます。）、自賠責保険の判断は、後遺障害等級非該当という判断でした。

右肩の痛みが強く残っているにもかかわらず、後遺障害には該当しないという判断に納得がいかず、保険会社を通じて、異議申立てを行いました。

しかしながら、異議申立ての結果も、非該当というものでした。

医療照会の上、右肩関節捻挫についての再異議申立て―自賠責保険が非該当から後遺障害等級14級９号に認定変更

MさんのレントゲンやMRI画像を確認した上、診断書・レセプト（診療報酬明細書）・カルテ（診療録）の分析も行い、こちらで再異議申立てを行うことにしました。

ただ、これらの医学的証拠だけでは、再度、後遺障害等級非該当となる可能性もあったことから、主治医の意見も添付するという方針でいくことにしました。

具体的には、Mさんは、交通事故の前にも、整形外科の通院歴があったため、その際には右肩の症状が一切なかったこと、それにゆえに、今回の交通事故後に生じた右肩の痛みは、交通事故と因果関係があると医学的にも判断できることなどを医療照会によって取り付けました。

そうしたところ、自賠責保険もMさんの右肩関節捻挫による右肩痛いついて、本件の交通事故による後遺症であると認めてくれて、後遺障害等級14級９号の認定がなされることになりました。

示談交渉―母の介護をしていることをもって主婦としての休業損害や逸失利益を認めさせる―

Mさんは独身者ですが、80代の母の介護を行っていたことから、専業主婦と同等の休業損害や逸失利益が認められるべきだとして主張を行っていきました。

そうしたところ、当初は家事従事者性を認めて否方保険会社の方針を覆すことに成功し、休業損害や逸失利益を獲得することができました。

過失相殺や既に支払済みの金額を考慮し、最終的に300万円（自賠責保険金含む。）での示談解決となりました。