腿の骨折

大腿骨は、近位部では股関節を構成して、胴体と脚の移動を支えています。他方、遠位部では、膝関節を構成して、下肢の動きを支えているという役割があります。

大腿骨は胴体と下肢の移動を支える骨であることから、大腿骨が骨折すると、近位部骨折では胴体を支えるという機能が害されたり、遠位部骨折では歩行機能が害される危険性があります。しかしながら、大腿骨は人体の骨の中で最も太い骨の一つであることから、多少の損傷では歩行機能や荷重が喪失されることはないという特殊性もあります。

①大腿骨近位部骨折

(1)概要

股関節を構成する大腿骨近位部には、ボールの形をした大腿骨頭と少しくびれた大腿骨頸部と大きく張り出して筋肉の付着部となる大腿骨転子部があります。それらが損傷されると、股関節の機能、すなわち、歩行機能や荷重機能が障害されることになります。

一口に、大腿骨近位部骨折と言っても、後々機能障害が残存するようなものなのか、すなわち、大腿骨頭の骨折なのか、頚部骨折なのか、それとも関節面の骨折ではないのか、という視点で、骨折の内容や部位を的確に検討することが重要です。

(2)症状

股関節部の痛み、腫脹、可動域制限、短縮障害等

(3)認定されうる後遺障害等級

機能障害としての等級

後遺障害等級第１級６号	両下肢の用を全廃したもの
後遺障害等級第５級７号	１下肢の用を全廃したもの
後遺障害等級第６級７号	１下肢の３大関節中の２関節の用を廃したもの
後遺障害等級第８級７号	１下肢の３大関節中の１関節の用を廃したもの
後遺障害等級第１０級１１号	１下肢の３大関節中の１関節の機能に著しい障害を残すもの
後遺障害等級第１２級７号	１下肢の３大関節中の１関節の機能に障害を

変形障害としての等級（ただし。骨幹部の骨折と異なり変形障害は認定されにくい部位の骨折）

後遺障害等級第７級１０号	１下肢に偽関節を残し、著しい運動障害を残すもの
後遺障害等級第８級９号	１下肢に偽関節を残すもの
後遺障害等級第１２級８号	長管骨に変形を残すもの

疼痛等感覚障害としての等級

後遺障害等級第１２級９号	局部にがん固な神経症状を残すもの
後遺障害等級第１４級１３号	局部に神経症状を残すもの

（４)必要な検査など

ア　レントゲン・CT・MRI

大腿骨近位部骨折の有無は、まずはレントゲンで確認します。しかしながら、大腿骨の近位部は、ボールのような球体をしているので、症状固定時にきちんと癒合しているか、癒合しているとしても不整癒合や変形癒合がないかは、ＣＴで確認する必要があります。そのため、医学上の必要性がないなどの事情がない限り、少なくとも初診時付近と症状固定時付近には、ＣＴ撮影をご担当医師にご依頼いただくことをお勧めします。

また、大腿骨近位部骨折が起こった場合、一定の確率で、股関節唇と呼ばれる部分が損傷することもあります。骨折が治癒したり完全に癒合したにもかかわらず、またぐ動作などに支障が出ている場合には、MRIで股関節唇損傷の有無を確認してもらいましょう。

イ　骨シンチグラフィー

ご年齢次第では、骨粗しょう症のリスクがあり、また、予後の確認のため、骨シンチグラフィーの検査をしていただいたほうが良い場合もあります。大腿骨近位部骨折の予後や、骨密度の有無や変形の有無によっても左右されるためです。

(５)注意点

①　症状固定時ないしは症状固定に近い時期にCTの撮影をお願いする。

一般に、大腿骨近位部骨折は、レントゲンで経過を追います。そのため、症状固定を迎えても、ふたを開ければＣＴは初回ないしは手術後のみ撮影されており、症状固定時付近には撮影されていないことが多々あります。そのため、症状固定時ないしは症状固定に近い時期に、主治医の先生にＣＴ撮影をお願いしましょう。

②　受傷当初の外傷所見を確認する。

大腿骨近位部骨折の場合、医学的には比較的重傷事案となり（股関節付近には動脈などの太い血管が通っているため、大量出血の危険性があることも理由の一つです。）、外傷であることに疑いがないとも思われがちです。しかしながら、受傷態様や骨折の軽重によっては、大腿骨の近位部骨折が事故によるものか疑われるケースもあります。股関節は人体の中でも良く使う部位ですので、もともと多少の損傷が生じている場合があるのです。その場合には、救急搬送記録や初診時の診療録などから、受傷当時に腫脹があったか等の確認と指摘によって、大腿骨近位部骨折が事故によるであることを裏付ける必要があります。

③　軟部組織の損傷を見逃さないようにする。

骨折事案一般に共通しますが、骨折の場合は骨癒合の完了と、日常生活レベルの向上（日常生活への馴化）が医師の重大な使命となります。一方で、関節唇損傷や筋損傷などは、ＭＲＩでなければ発見することが難しいとされており、大腿骨近位部骨折の一般的な治療経過では、見逃される可能性もあります。

そのため、骨折のみに拘泥しすぎず、広く病状を確認することが必要です。

④　機能障害や変形障害の後遺障害等級について

一般的には、大腿骨近位部骨折の場合に、機能障害が残存することは多くないと言われています。主治医の先生が、ＱＯＬの観点から、機能障害が残存しないようにリハビリを行うからです。後遺障害等級認定要件との関係では、明示的な要件ではないのですが、機能障害の場合には「高度な可動域制限を残す器質的原因」が要求されています。既に述べたとおり、主治医の先生は高度な可動域制限を残さないように治療をしますので、後遺障害等級認定との関係においても、機能障害が認定されることは少ないのです。

また、変形障害は、基本的には、骨幹部骨折の場合にありうるとされています。ご年齢を重ねて股関節が変形することはあっても、外傷によって、かつ治療を行っても股関節が変形したまま、ということは考え難いのです。

そのため、大腿骨近位部骨折の場合には、疼痛等感覚障害の後遺障害等級をしっかり検討する（もちろん、場合によっては機能障害も。）、ということが大事になってきます。

②大腿骨骨幹部骨折

(1)概要

大腿骨の中心部（まっすぐの部分）の骨折です。一般的には、関節面の骨折ではないために、「関節面の不整」を原因として後遺障害等級の認定がなされるといった状況は考え難いです。また、大腿骨は人体の中で最も太い骨の一つなので、多少の変形が生じても、それが直ちに後遺障害等級に直結しない場合があります。

一方で、まっすぐの骨の部分の骨折ですので、偽関節（関節でない部分が関節化すること）や、骨折の態様によって短縮障害が起こり得ます。

(2)症状

受傷部位の局所的な疼痛（偽関節、短縮もあり得る。）

(3)認定されうる後遺障害等級

変形障害としての等級

後遺障害等級第７級１０号	１下肢に偽関節を残し、著しい運動障害を残すもの
後遺障害等級第８級９号	１下肢に偽関節を残すもの
後遺障害等級第１２級８号	長管骨に変形を残すもの

短縮障害としての等級

後遺障害等級第８級５号	１下肢を５センチメートル以上短縮したもの
後遺障害等級第１０級８号	１下肢を３センチメートル以上短縮したもの
後遺障害等級第１３級８号	１下肢を１センチメートル以上短縮したもの

疼痛等感覚障害としての等級

後遺障害等級第１２級９号	局部にがん固な神経症状を残すもの
後遺障害等級第１４級１３号	局部に神経症状を残すもの

（４)必要な検査など

ア　レントゲン・CT・MRI

大腿骨骨幹部骨折は、まずはレントゲンで確認します。しかしながら、症状固定時にきちんと癒合しているか、癒合しているとしても不整癒合や変形癒合がないかは、ＣＴで確認する必要があります。また、場合によっては、骨折の転位が高度で、偽関節化してしまっている場合もあります。そのため、医学上の必要性がないなどの事情がない限り、少なくとも初診時付近と症状固定時付近には、ＣＴ撮影をご担当医師にご依頼いただくことをお勧めします。

イ　ロールレントゲン

骨幹部骨折の場合には、癒合していく過程で、元の形より少しズレて癒合が完了することがあります。少しズレる程度であれば痛みも生じず、また日常生活上も問題がないことが多いのですが、左右を比べると受傷した下肢のほうが短縮したりします。また、仮に被害者がお子様であれば、「過成長」といって、骨が癒合していく過程で、受傷前よりも骨が成長しすぎて、受傷した下肢のほうが長くなったりもします。

後遺障害の認定実務上、下肢の左右差は「ロールレントゲン」を用いて測定するのが原則とされています。そのため、大腿骨骨幹部骨折の場合には、症状固定時にロールレントゲンの撮影をお願いしたほうが良いです。

(５)注意点

①　症状固定時ないしは症状固定に近い時期にCTの撮影をお願いする。

一般に、大腿骨骨幹部骨折は、レントゲンで経過を追います。そのため、症状固定を迎えても、ふたを開ければＣＴは初回ないしは手術後のみ撮影されており、症状固定時付近には撮影されていないことが多々あります。そのため、症状固定時ないしは症状固定に近い時期に、主治医の先生にＣＴ撮影をお願いしましょう。

②　短縮障害を確認する。

短縮障害を自覚するときは、主に階段の昇降に違和感が出たり、簡単な段差でつまづくことが増えたような場合です。仮に短縮を自覚していない場合であっても、骨幹部骨折の場合には短縮障害が併発していることがあるので、症状固定時には主治医の先生に左右差の確認とロールレントゲンの撮影をお願いしてみてください。

③　偽関節、変形、短縮障害の隠れた要件

偽関節は、簡単に言うと、関節でない部分が関節化してしまった、という状態を指します。癒合不全の状態を「偽関節化」と診断してくださる医師もいらっしゃいますが、癒合不全の状態と偽関節の状態とは、後遺障害の認定実務上は、厳密には異なります。「癒合不全の状態が高度で、関節でない部分が関節化してしまっている状態」が認定実務上の偽関節の状態なので、単に診断書に「偽関節化」と書いているから偽関節の後遺障害等級に該当すると軽信するのではなく、以上の状態に達しているかを確認する必要があります。

同様に、変形障害についても「骨が盛り上がって癒合してしまった」という状態では、仮に変形障害の要件（１５度以上屈折して不正ゆ合したもの）が備わっていたとしても、後遺障害の認定実務上は、変形障害とは認められないことが多いです。変形障害は、「変形を残すに足る骨折態様」が隠れた要件とされていると考えられており、転位の有無などを確認して変形を残すに足る骨折態様だったことを立証する必要があります。

また、短縮障害も以上と同様、単に数値が出ているからと言って自賠責の等級認定がなされるわけではありません。こちらも、「短縮を生じさせる程度の骨折」など、短縮障害を認めるに足る骨折態様だったことを証明する必要があります。

③大腿骨遠位部骨折

(1)概要

膝蓋骨とともに膝関節を構成する大腿骨遠位部は、身体の荷重や移動機能をつかさどる重要な部位です。そのため、治療としては単に骨折の治癒だけではなく、膝関節機能の回復が要求されています。二次性変形性膝関節症に移行したり、膝の可動域制限が残存したりもする部位の骨折で、かつ軟部組織損傷も考えられますので、広い視野でも後遺障害等級可能性を持つことが要求される部位の骨折です。

(2)症状

膝関節の痛み、可動域制限

(3)認定されうる後遺障害等級

機能障害としての等級

後遺障害等級第１級６号	両下肢の用を全廃したもの
後遺障害等級第５級７号	１下肢の用を全廃したもの
後遺障害等級第６級７号	１下肢の３大関節中の２関節の用を廃したもの
後遺障害等級第８級７号	１下肢の３大関節中の１関節の用を廃したもの
後遺障害等級第１０級１１号	１下肢の３大関節中の１関節の機能に著しい障害を残すもの
後遺障害等級第１２級７号	１下肢の３大関節中の１関節の機能に障害を

変形障害としての等級（ただし。骨幹部の骨折と異なり変形障害は認定されにくい部位の骨折）

後遺障害等級第７級１０号	１下肢に偽関節を残し、著しい運動障害を残すもの
後遺障害等級第８級９号	１下肢に偽関節を残すもの
後遺障害等級第１２級８号	長管骨に変形を残すもの

疼痛等感覚障害としての等級

後遺障害等級第１２級９号	局部にがん固な神経症状を残すもの
後遺障害等級第１４級１３号	局部に神経症状を残すもの

（４)必要な検査など

ア　レントゲン・CT・MRI

大腿骨遠位部骨折の有無は、まずはレントゲンで確認します。しかしながら、レントゲンでは癒合しているか否かの確認はできても、癒合状態に不整や変形があるかの確認ができない場合がありますので、症状固定時にきちんと癒合しているか、癒合しているとしても不整癒合や変形癒合がないかは、ＣＴで確認する必要があります。そのため、医学上の必要性がないなどの事情がない限り、少なくとも初診時付近と症状固定時付近には、ＣＴ撮影をご担当医師にご依頼いただくことをお勧めします。

また、大腿骨遠位部骨折が起こった場合、膝関節に関係する組織で、側副靭帯などの靭帯にも損傷が及んでいることがあります。骨折の程度が重度だと、骨折に隠れて靭帯損傷などが見逃される可能性もあります。膝のぐらつきがある場合や、膝の腫れがひかない場合には、軟部組織の損傷を確認するため、ＭＲＩの撮影を主治医の先生にお願いしましょう。

イ　骨シンチグラフィー

ご年齢次第では、骨粗しょう症のリスクがあり、また、予後の確認のため、骨シンチグラフィーの検査をしていただいたほうが良い場合もあります。大腿骨遠位部骨折の予後や、骨密度の有無や変形の有無によっても左右されるためです。

(５)注意点

①　症状固定時ないしは症状固定に近い時期にCTの撮影をお願いする。

一般に、大腿骨遠位部骨折は、レントゲンで経過を追います。そのため、症状固定を迎えても、ふたを開ければＣＴは初回ないしは手術後のみ撮影されており、症状固定時付近には撮影されていないことが多々あります。そのため、症状固定時ないしは症状固定に近い時期に、主治医の先生にＣＴ撮影をお願いしましょう。

②　受傷当初の外傷所見を確認する。

大腿骨遠位部骨折の場合、医学的には比較的重傷事案となり、外傷であることに疑いがないとも思われがちです。しかしながら、膝関節は、上半身の体重を引き受けている部位でもあり、スポーツや仕事でもよく使う部位ですので、もともと多少の損傷があったり、膝関節の裂隙と呼ばれる隙間が狭くなっていて変形が生じてしまっていたりする場合が少なくありません。その場合には、救急搬送記録や初診時の診療録などから、受傷当時に腫脹があったか等の確認と指摘によって、大腿骨遠位部骨折が事故によるであることを裏付ける必要があります。

③　軟部組織の損傷を見逃さないようにする。

骨折事案一般に共通しますが、骨折の場合は骨癒合の完了と、日常生活レベルの向上（日常生活への馴化）が医師の重大な使命となります。一方で、靭帯損傷や筋損傷などは、ＭＲＩでなければ発見することが難しいとされており、大腿骨遠位部骨折の一般的な治療経過では、見逃される可能性もあります。そもそも、靭帯損傷は、膝のぐらつきなどを主治医の先生に訴えないと主治医の先生も靭帯損傷を疑う機序にかけてしまうので、ぐらつきや不安定性があれば、主治医の先生に的確に伝えることが重要です。

④　機能障害や変形障害の後遺障害等級について

一般的には、大腿骨遠位部骨折の場合に、機能障害が残存することは多くないと言われています。主治医の先生が、ＱＯＬの観点から、機能障害が残存しないようにリハビリを行うからです。後遺障害等級認定要件との関係では、明示的な要件ではないのですが、機能障害の場合には「高度な可動域制限を残す器質的原因」が要求されています。既に述べたとおり、主治医の先生は高度な可動域制限を残さないように治療をしますので、後遺障害等級認定との関係においても、機能障害が認定されることは多くないのです。

ただし、大腿骨遠位部骨折の場合には、強い痛みが長時間続くことによって、関節が拘縮して、その結果機能障害につながる、ということも考えられます。つまり、外傷→機能障害という上のメカニズムではなく、外傷→不動→拘縮・機能障害、という因果経過をたどることになります。その場合でも機能障害が認定される可能性はありますので、主治医の先生には関節拘縮の有無や原因を確認しておきましょう。

また、変形障害は、基本的には、骨幹部骨折の場合にありうるとされています。ご年齢を重ねて膝関節が変形することはあっても、外傷によって、かつ治療を行っても膝関節が変形したまま、ということは考え難いのです。