足首の骨折

足関節は、脛骨遠位部（内果及び天蓋部）、腓骨遠位部（外果）、距骨によって構成され、内果と外果からなる果間関節窩に距骨滑車がはまり込み安定した蝶番関節になっています。

外果は、前距腓靭帯、踵腓靱帯、後距腓靱帯により距骨及び踵骨と連結され、内果は三角靱帯により距骨及び舟状骨と連結されます。

足関節には、大腿以下からの神経走行部があり、浅腓骨神経は長短腓骨筋の間を下行し、内側足背皮背神経、中足背皮神経に分かれ、足背の感覚を司ります。伏在神経は足関節内側と後方の知覚を司ります。腓腹神経は小伏在静脈に伴走し、腓腹神経より分岐する外側足背皮神経は足関節外側、外側踵骨枝は後方の感覚を司ります。

①足関節果部骨折

(1)概要

足関節の内果（内くるぶし）、外果（外くるぶし）、後果の骨折です。

回外・外旋（SER)損傷、回外・内転（SA）損傷、回内・外旋（PER)損傷、回内・外転（PA)損傷と分類されることがあり、SER損傷はステージ１～４、SA損傷はステージ１～２、PER損傷はステージ１～４、PA損傷はステージ１～３に分類されます。一口に「足関節果部骨折」と言っても、上のとおり様々な骨折態様があり、態様によって予後が異なります。どの範囲が、どの程度損傷しているかを検査によって確認することが重要です。

(2)症状

受傷直後から骨折部に一致した疼痛、腫脹、皮下出血、局所的な圧痛を伴い、荷重歩行が困難となりますが、転位の少ない内・外果の単独骨折では歩行可能なこともあります。歩行可能であれば、比較的軽度であると把握しても間違いではありません。

(3)認定されうる後遺障害等級

痛みの後遺障害等級である１２級１３号、１４級９号のほか、以下の等級が考えられます。

後遺障害等級第８級７号	１下肢の３大関節中の１関節の用を廃したもの
後遺障害等級第１０級１１号	１下肢の３大関節中の１関節の機能に著しい障害を残すもの
後遺障害等級第１２級７号	１下肢の３大関節中の１関節の機能に障害を残すもの

(４)診断

ア　レントゲン

足関節前後像、側面像、距腿関節窩撮影で、骨折部位、骨折型、遠位脛腓骨靱帯結合離開、内側関節裂隙の開大、距骨の外側脱臼の有無を観察する必要があります。ただし、内側や遠位脛腓骨靱帯結合部に異常があれば、Maisonneuve骨折の疑いがあるため、足関節の単純XPだけではなく、下腿全長のレントゲン撮影を行う必要があります。

イ　ストレスレントゲン撮影

三角靱帯損傷は、圧痛や腫脹のみでは判断できません。レントゲン撮影で腓骨骨折以外に骨傷がない場合、三角靱帯断裂の有無の評価が必要です。健側と比して２㎜以上の離開が陽性とされています。

ウ　関節造影

軽微な脛腓骨靱帯結合部損傷では、関節造影で足関節内から脛腓骨靱帯結合部への造影剤の漏れが確認できます。ただし。ここまで行わなくても損傷が確認できることも多いので、関節造影までを要するかは、主治医に確認してください。

エ　CT

詳細な骨片の転位を知るには、CTや三次元CTが有用です。特に、後果骨折の骨折浅は多様なので、その正確な診断に有用とされています。内果にまで達する後果骨折の頻度は、後果骨折全体の２０％と高い値を示しています。

オ　MRI

靱帯損傷の有無や、拘縮の有無を確認するために、MRI撮影が必要な場合があります。特に、疼痛が持続する場合には、軟部組織の損傷が生じていたり、関節液貯留の範囲を確認するために、MRIを撮影することをお勧めします。

(５)評価の視点

後遺障害等級評価の視点は、以下のとおりです。

①骨折線が、関節内に達するような骨折か否か

骨折線が関節内に達しない骨折(関節外骨折）であれば、後遺障害が残りにくいとされているし、残ったとしても後遺障害等級は１４級９号が認定されるにとどまることが多いです。

②骨折の転位があるか

転位のある骨折は、周辺の軟部組織を傷つけている可能性があり、また、完全な整復が困難なため、症状が残りやすいと評価できます。

③症状固定時に関節面の不整が認められるか

症状固定時に関節面の不整が認められなければ、後遺障害等級１２級１３級以上の可能性は高くありません。関節面に不整が認められるからこそ、痛みが立証されていると考えられています。

なお、症状固定時に関節面の不整が認められるかを確認するためには、レントゲンでは不十分（見えにくい）ので、CT撮影をお勧めします。

④関節間ないしは骨間の離開が認められるか

仮に、関節内骨折ではなく、関節面の不整が認められない場合であっても、脛腓骨間の離開が生じていれば、それは通常あるべき足関節ではないので、後遺障害等級が認定されやすい傾向にあります。ただし、医療機関も、可能な限り関節間の離開が起こらないように治療をしますので、関節間の離開を残したまま症状固定を迎えるというのは、よほどの大けがでない限り考えにくいです。

②脛骨天蓋骨折

(1)概要

脛骨天蓋部と呼ばれる、脛骨の足関節側の骨の骨折です。交通事故によって足関節を受傷した場合に発生する骨折ですが、高エネルギー外傷で予後が悪い場合に起こる骨折であり、障害が残存しやすいとされています。

AO／OTA分類という分類が汎用されており、A,B,Cの順で重症度が、１．２．３の順で粉砕度が増します。

４３－A　関節外骨折

A１骨幹端単純型、A２骨幹端楔状型、A３骨幹端複雑型

４３－B　関節内骨折部分関節内

B１純粋分割、B２分割・陥没併発、B３多骨片陥没

４３－C　関節内骨折完全関節内

C１関節内単純骨幹端単純、C２関節面単純、骨幹端多骨片、C３関節面多骨片

(2)症状

足関節果部骨折と同様です。受傷直後から骨折部に一致した疼痛、腫脹、皮下出血、局所的な圧痛を伴い、荷重歩行が困難となりますが、転位の少ない単独骨折では歩行可能なこともあります。

(3)認定されうる後遺障害等級

痛みの後遺障害等級である１２級１３号、１４級９号のほか、以下の等級が考えられます。

後遺障害等級第８級７号	１下肢の３大関節中の１関節の用を廃したもの
後遺障害等級第１０級１１号	１下肢の３大関節中の１関節の機能に著しい障害を残すもの
後遺障害等級第１２級７号	１下肢の３大関節中の１関節の機能に障害を残すもの

(４)診断

ア　レントゲン

腓骨骨折の有無、関節面の粉砕の程度、骨折部位と骨片の有無、距腿関節、距腓関節、脛腓骨間結合を観察します。天蓋の一部が腓骨に付着しているかどうかで、整復内容が変化します。

イ　CT

詳細な骨片の転位を知るには、CTや三次元CTが有用です。とくに、関節内に骨片が挟み込まれている場合には、これを除去するために手術が必要となりますし、治療の経過骨片が関節内に残ってもやむなしとされれば、痛みの証明として有用な所見となります。

(５)評価の視点

後遺障害等級評価の視点は、以下のとおりです。

①骨折線が、関節内に達するような骨折か否か

骨折線が関節内に達しない骨折(関節外骨折）であれば、後遺障害が残りにくいとされているし、残ったとしても後遺障害等級は１４級９号が認定されるにとどまることが多いです。（１）で挙げた分類を参考に、関節内骨折か否かを判断します。

②骨折の転位があるか

転位のある骨折は、周辺の軟部組織を傷つけている可能性があり、また、完全な整復が困難なため、症状が残りやすいと評価できます。

③症状固定時に関節面の不整が認められるか

症状固定時に関節面の不整が認められなければ、後遺障害等級１２級１３級以上の可能性は高くありません。関節面に不整が認められるからこそ、痛みが立証されていると考えられています。

なお、症状固定時に関節面の不整が認められるかを確認するためには、レントゲンでは不十分（見えにくい）ので、CT撮影をお勧めします。