肩の骨折

①肩甲骨骨折

(1)概要

肩甲骨は周囲を筋組織で補強されているため、肩甲骨骨折は比較的まれな傷病です。鎖骨骨折、肋骨骨折、肩鎖靱帯の脱臼骨折など、多発外傷に伴って発生することが多いです。

高エネルギー外傷では、外側から内側への直達外力で体部、頚部、関節窩に骨折が生じることが多く、上方や後上方からの直達外力では肩甲棘、肩峰が骨折しやすいとされています。また、介達外力では、筋肉や靭帯の牽引で烏口突起、肩峰に骨折が生じやすく、肩関節脱臼では関節窩縁に骨折が生じやすいとされています。

(2)症状

骨折部位の疼痛（痛み）、腫脹（腫れ）、肩関節の可動域制限、外観から変形がわかる

(3)認定されうる後遺障害等級

後遺障害等級第１０級１０号	１上肢の３大関節中の１関節の機能に著しい障害を残すもの
後遺障害等級第１２級５号	鎖骨，胸骨，ろく骨，けんこう骨，又は骨盤骨に著しい変形を残すもの
後遺障害等級第１２級６号	１上肢の３大関節中の１関節の機能に障害を残すもの

(４)必要な検査など

ア　レントゲン撮影

肩関節のX線写真では、前後像で関節縁の骨折、頚部の傾き、体部骨折の有無、軸写像で骨頭と関節窩の適合・亜脱臼、肩峰や烏口突起骨折の有無、スカプラY像で肩甲関節窩と体部の角状変形、前後の転位の有無を検討します。

イ　CT画像

他の骨折と同様、症状固定時の不正癒合や変形癒合の有無などを確認するため、CT撮影を主治医にご依頼いただくことをお勧めします。一口に肩甲骨骨折といっても、骨折の部位は様々ですから、以下、一般的にＣＴで何を見るかを説明します。

・肩甲骨頸部骨折は、前後像で肩甲関節窩の上縁と下縁を結ぶ線と、上縁と下角を結ぶ線のなす角度により関節窩骨片の屈曲転位の程度を確認する。

・肩甲骨体部骨折は、上方の近位骨片と下方の遠位骨片の外側縁における内・外側への変位の程度を確認するとともに、スカプラＹ像で近位骨片と遠位骨片のなす角度及び近位骨片と遠位骨片の前・後への転位を計測する。

・関節窩骨折は、関節縁骨片の転位あるいはstep-offと関節縁骨片の関節面を含む割合を計測する。

ウ　MRI

頚部・体部骨折には、神経損傷（首から肩・手にかけて走行する腕神経叢）が合併することがあります。そのため、腋窩神経、肩甲上神経も含めた神経学的所見の検査とともに、ＭＲＩにて神経損傷を確認することをお勧めします。なお、ＭＲＩで神経損傷が確認できない場合もありますので、その場合には他の神経損傷の検査とも共通するように、電気生理学的検査の施行を主治医の先生と相談されてみられることをお勧めします。

エ　インピンジメントの有無の確認

肩の障害の場合には、インピンジメント兆候の有無を確認してもらいます。インピンジメント兆候の有無で治療内容が変わることもあります。。

(５)注意点

①　骨折箇所から受傷機転を確認する。

（１）で述べましたとおり、肩甲骨骨折の場合には、骨折の部位からどういった外力が身体に加わったのかの推測が可能です。絶対的な指標ではないですが、因果関係判断の一助とすることができます。その関係で、やはりＣＴ撮影はされていたほうが正確な骨折部位と骨折態様が確認できると考えます。

②　神経損傷を見逃さない。

（４）で述べたとおり、頚部骨折や体部骨折の場合には、腋窩神経などの神経損傷の合併可能性があります。骨折部位の痛みのため、運動やしびれなどの障害が把握しづらい状況にありますので、一つ一つ病状を確認することが肝心です。神経損傷が疑われる場合には、ＭＲＩ撮影や電気生理学的検査が必要になる可能性もあり、治療方針も予後も変化しますので、見落としは要注意です。

③　周辺組織の損傷を確認する。

肩甲骨は、大きく分厚い筋肉に囲まれた部分にあります。この部分が骨折するということは、それを取り巻く筋肉や靭帯も損傷している可能性があります。特に、腱板などの筋肉の損傷はＭＲＩのＴ２強調画で、靭帯損傷はＭＲＩのＴ１強調画で確認することも多くあり、また、腱板の損傷などはその障害が後遺する可能性もありますので、要注意です。

④　肩甲骨の変形に注意する。

肩甲骨が骨折した場合、その部位や骨折の程度（及び神経損傷の程度）によっては、肩甲骨自体が上方化したりもしくは下方化したりして、変形することがあります。そのまま神経や痛みに影響がなければ、変形したまま症状固定となることもあります。

変形したまま症状固定となれば、その他の変形障害の場合と同様、健側と患側を意識して、賞状固定時にその状態を撮影し、自賠責保険に提出することをお勧めします。変形障害は外部から総見できることが要件の一つですので、変形の指摘がなければ、いくら骨折の転位がひどかろうが、変形障害が認定されないことになってしまいます。もちろん、変形障害について、主治医の先生に後遺障害診断書への記載をお願いすることも忘れないでください。

②鎖骨骨折

(1)概要

鎖骨は細くS字状に湾曲しているため、比較的損傷しやすい部位です。

鎖骨骨幹部骨折（鎖骨の真ん中あたりの骨折） が最も多く、転倒して肩や腕を直接受傷した場合や、転倒時に腕を伸ばしてつくなど、肩に衝撃が加わった場合にも生じます。

(2)症状

骨折部位の疼痛、腫脹、外観から変形がわかる（骨の隆起）

(3)認定されうる後遺障害等級

後遺障害等級第１０級１０号	１上肢の３大関節中の１関節の機能に著しい障害を残すもの
後遺障害等級第１２級５号	鎖骨，胸骨，ろく骨，けんこう骨，又は骨盤骨に著しい変形を残すもの
後遺障害等級第１２級６号	１上肢の３大関節中の１関節の機能に障害を残すもの

(４)必要な検査など

ア　レントゲン・CT

鎖骨骨折の場合、保存療法、手術療法を問わず、レントゲンで経過を追うことが多いです。しかしながら、レントゲンだけでは鎖骨骨折後の変形癒合の有無などが確認できない場合もありますので、CT画像の撮影を主治医の先生に依頼することをお勧めします。

イ　インピンジメントの有無の確認

肩の障害の場合には、インピンジメント兆候の有無を確認してもらいます。インピンジメント兆候の有無で治療内容が変わることもありますし、変性断裂なのか新鮮な損傷なのかを推測することもあります。

ウ　疼痛誘発テスト

鎖骨の遠位端（肩に近い部分）骨折の場合には、肩の疼痛誘発テストを主治医に行っていただき、肩関節の障害を確認することをお勧めします。

(５)注意点

①　骨折箇所を確認する。

一口に「鎖骨骨折」と言っても、鎖骨の中央部分の骨折から、鎖骨の肩に近い部分の骨折（鎖骨遠位端骨折）まで、さまざまな部分の骨折が考えられます。それによって、今後残り得る後遺障害の内容も異なることがあり、後遺障害等級の見立ても変わります。以下のとおり経験上の準則を示しますので、ご参考にされてください。

・鎖骨骨幹部骨折の場合：変形障害に着目

→鎖骨骨幹部骨折の場合には、骨折後の癒合状態によって、変形障害の残存があり得ます。一方で、鎖骨自体に神経が走行しているわけではないため、他の骨幹部骨折の場合と同様、よほどの不正癒合の状態でない限り、神経症状としての等級は出にくい傾向にあります。

・鎖骨遠位端骨折だが肩関節を構成する部分の骨折ではない（関節内骨折ではない）場合：変形障害に着目だが後遺障害は認定されにくい

→この場合でも、鎖骨と上腕骨などを繋ぐ靭帯の損傷（断裂）が合併していれば、鎖骨の末端が跳ね上がるという状態になり、変形障害となり得ます。しかし、近時はそのような場合には手術にてプレートで固定しておくことが多くなっている関係で、鎖骨の末端が跳ね上がったまま症状固定となる事態は減ってきています。そういう意味で、鎖骨遠位端骨折の場合には、変形障害の可能性はあるものの、医学の進歩により変形障害の残存のケースは少なくなってきていると言えそうです。

・鎖骨遠位端骨折で肩関節を構成する部分の骨折：疼痛等感覚障害の１２級１３号ないしは１４級９号に着目

上述のとおり、変形障害については治療方法の多角化により残存するケースは少なくなっていますが、肩関節を構成する部分の骨折の場合には、関節内骨折として疼痛の残存可能性があります。これについては、関節内骨折であることと、骨折部分の不正癒合もしくは変形癒合が認められること、をＣＴで確認されるのが良いと思われます。

②　周辺組織の損傷を確認する。

鎖骨は、周りにある様々な骨と靭帯で結ばれています。そのため、鎖骨骨折の場合には、靭帯損傷の有無とその程度を確認しましょう。靭帯損傷があれば、場所によって鎖骨が上方化したりして変形するため、臨床上は判断が可能ですが、画像上は靭帯損傷はＭＲＩでないと判断できない場合が多いです。鎖骨の変形が認められる場合には、ＭＲＩの撮影も視野に入れていてください。

③　変形箇所を写真撮影する。

変形したまま症状固定となれば、その他の変形障害の場合と同様、健側と患側を意識して、賞状固定時にその状態を撮影し、自賠責保険に提出することをお勧めします。変形障害は外部から総見できることが要件の一つですので、変形の指摘がなければ、いくら骨折の転位がひどかろうが、変形障害が認定されないことになってしまいます。もちろん、変形障害について、主治医の先生に後遺障害診断書への記載をお願いすることも忘れないでください。