肘の骨折

①上腕骨遠位端骨折

(1)概要

上腕骨遠位部は上腕と前腕（尺骨・橈骨）をつなぎ、肘関節を作る部位です。

骨折部位により、関節包の外側が骨折し関節の中は無傷なもの（上腕骨顆上骨折） 、関節面に骨折が及ぶもの（上腕骨顆間骨折）、 関節内の横骨折（上腕骨通顆骨折）に分類されます。　

(2)症状

骨折部位の疼痛（痛み）、腫脹（腫れ）、肘関節の可動域制限、変形癒合、偽関節

(3)認定されうる後遺障害等級（疼痛等感覚障害を除く）

後遺障害等級第７級９号	１上肢に偽関節を残し、著しい運動障害を残すもの
後遺障害等級第８級８号	１上肢に偽関節を残すもの
後遺障害等級第１０級１０号	１上肢の３大関節中の１関節の機能に著しい障害を残すもの
後遺障害等級第１２級６号	１上肢の３大関節中の１関節の機能に障害を残すもの
後遺障害等級第１２級８号	長管骨に変形を残すもの

（４)必要な検査など

ア　レントゲン・CT

上腕骨遠位部骨折の有無は、まずはレントゲンで確認します。しかしながら、レントゲンでは癒合しているか否かの確認はできても、癒合状態に不整や変形があるかの確認ができない場合がありますので、症状固定時にきちんと癒合しているか、癒合しているとしても不整癒合や変形癒合がないかは、ＣＴで確認する必要があります。そのため、医学上の必要性がないなどの事情がない限り、少なくとも初診時付近と症状固定時付近には、ＣＴ撮影をご担当医師にご依頼いただくことをお勧めします。

イ　ＭＲＩ

上腕骨遠位部骨折が起こった場合、肘関節に関係する組織で、靭帯にも損傷が及んでいることがあります。骨折の程度が重度だと、骨折に隠れて靭帯損傷などが見逃される可能性もあります。肘のぐらつきがある場合や、肘の腫れがひかない場合には、軟部組織の損傷を確認するため、ＭＲＩの撮影を主治医の先生にお願いしましょう。

(５)注意点

①　症状固定時ないしは症状固定に近い時期にCTの撮影をお願いする。

一般に、上腕骨遠位部骨折は、レントゲンで経過を追います。そのため、症状固定を迎えても、ふたを開ければＣＴは初回ないしは手術後のみ撮影されており、症状固定時付近には撮影されていないことが多々あります。そのため、症状固定時ないしは症状固定に近い時期に、主治医の先生にＣＴ撮影をお願いしましょう。

②　軟部組織の損傷を見逃さないようにする。

骨折事案一般に共通しますが、骨折の場合は骨癒合の完了と、日常生活レベルの向上（日常生活への馴化）が医師の重大な使命となります。一方で、靭帯損傷や筋損傷などは、ＭＲＩでなければ発見することが難しいとされており、上腕骨遠位部骨折の一般的な治療経過では、見逃される可能性もあります。そもそも、靭帯損傷は、肘関節のぐらつきなどを主治医の先生に訴えないと主治医の先生も靭帯損傷を疑う機序にかけてしまうので、ぐらつきや不安定性があれば、主治医の先生に的確に伝えることが重要です。

なお、靭帯損傷が事故によって生じたのかはよく争いになります。靭帯損傷が事故によって生じた場合、受傷当時には腫脹などの臨床所見が認められるのが一般的とされていますので、初診時の診療録や救急搬送記録などから事故後間もない時期に腫脹などの所見が認められていたことを立証する必要があります。

③　機能障害や変形障害の後遺障害等級について

一般的には、上腕骨遠位部骨折の場合に、機能障害が残存することは多くないと言われています。主治医の先生が、ＱＯＬの観点から、機能障害が残存しないようにリハビリを行うからです。後遺障害等級認定要件との関係では、明示的な要件ではないのですが、機能障害の場合には「高度な可動域制限を残す器質的原因」が要求されています。既に述べたとおり、主治医の先生は高度な可動域制限を残さないように治療をしますので、後遺障害等級認定との関係においても、機能障害が認定されることは多くないのです。

ただし、上腕骨遠位部骨折の場合には、強い痛みが長時間続くことによって、関節が拘縮して、その結果機能障害につながる、ということも考えられます。つまり、外傷→機能障害という上のメカニズムではなく、外傷→不動→拘縮・機能障害、という因果経過をたどることになります。その場合でも機能障害が認定される可能性はありますので、主治医の先生には関節拘縮の有無や原因を確認しておきましょう。

また、変形障害は、基本的には、骨幹部骨折の場合にありうるとされています。ご年齢や仕事での多用によって肘関節が変形することはあっても、外傷によって、かつ治療を行っても肘関節が変形したまま、ということは考え難いのです。

 

②肘頭骨折

(1)概要

肘頭骨は尺骨（前腕の小指側の骨）の肘の先端部分で、この部位を骨折した状態です。

(2)症状

骨折部位の疼痛、腫脹、肘関節の可動域制限、 変形癒合

(3)認定されうる後遺障害等級

後遺障害等級第７級９号	１上肢に偽関節を残し、著しい運動障害を残すもの
後遺障害等級第８級８号	１上肢に偽関節を残すもの
後遺障害等級第１０級１０号	１上肢の３大関節中の１関節の機能に著しい障害を残すもの
後遺障害等級第１２級６号	１上肢の３大関節中の１関節の機能に障害を残すもの
後遺障害等級第１２級８号	長管骨に変形を残すもの

（４)必要な検査など

ア　レントゲン・CT

肘頭骨折の有無は、まずはレントゲンで確認します。しかしながら、レントゲンでは癒合しているか否かの確認はできても、癒合状態に不整や変形があるかの確認ができない場合がありますので、症状固定時にきちんと癒合しているか、癒合しているとしても不整癒合や変形癒合がないかは、ＣＴで確認する必要があります。そのため、医学上の必要性がないなどの事情がない限り、少なくとも初診時付近と症状固定時付近には、ＣＴ撮影をご担当医師にご依頼いただくことをお勧めします。

なお、肘頭骨折の場合には、骨片の有無の確認も大事になります。肘関節に骨片が入り込んでいないかを見落とさないことが重要です。その観点でも、単純ＸＰだけではなく、ＣＴでの確認を行うことをお勧めします。

イ　ＭＲＩ

肘頭骨折が起こった場合、肘関節に関係する組織で、靭帯にも損傷が及んでいることがあります。骨折の程度が重度だと、骨折に隠れて靭帯損傷などが見逃される可能性もあります。肘関節に腫脹が認められる場合や、肘関節のぐらつきが認められる場合には、MRIを撮影して靭帯損傷の有無を確認する必要があります。

(５)注意点

①　症状固定時ないしは症状固定に近い時期にCTの撮影をお願いする。

一般に、肘頭骨折は、レントゲンで経過を追います。しかし、仮に治療を数か月続けたとしても疼痛が残存したり、熱感が残っていたりする場合には、癒合状態を確認するために、症状固定時ないしは症状固定に近い時期に、主治医の先生にＣＴ撮影をお願いしましょう。

②　軟部組織の損傷を見逃さないようにする。

骨折事案一般に共通しますが、骨折の場合は骨癒合の完了と、日常生活レベルの向上（日常生活への馴化）が医師の重大な使命となります。一方で、靭帯損傷などは、ＭＲＩでなければ発見することが難しいとされており、肘頭骨折の一般的な治療経過では、見逃される可能性もあります。そもそも、靭帯損傷は、肘関節のぐらつきなどを主治医の先生に訴えないと主治医の先生も靭帯損傷を疑う機序にかけてしまうので、ぐらつきや不安定性があれば、主治医の先生に的確に伝えることが重要です。

なお、靭帯損傷が事故によって生じたのかはよく争いになります。靭帯損傷が事故によって生じた場合、受傷当時には腫脹などの臨床所見が認められるのが一般的とされていますので、初診時の診療録や救急搬送記録などから事故後間もない時期に腫脹などの所見が認められていたことを立証する必要があります。

③　機能障害の後遺障害等級について

肘頭骨折の機能障害については、主に肘頭骨折後に骨片が遊離し肘関節に入ってロッキングが起こるなどのメカニズムで生じるものであり、肘頭骨折が直接に肘関節の可動域制限に直結するとは考えられていません。肘頭骨折後の肘関節の機能障害は、拘縮や以上のロッキングの場合など、メカニズムの立証が重要となります。