紛争処理申請で後遺障害等級14級＋示談交渉で退職後の休業損害獲得！

後遺障害等級の認定に納得がいかない！

 

そういう時にはぜひ、後遺症被害者専門弁護士に相談しましょう。

後遺障害等級の認定に納得がいかない場合には、異議申し立てをはじめとする様々な手続により、

再度の審査を要求することができます。

 

後遺症被害者専門弁護士でなければ、そもそも手続を有効に活用できなかったり、中身の伴っていない審査要求になったりしてしまう可能性があります。

納得がいくまで戦ってくれるのは、後遺症被害者専門弁護士です。

 

今回ご紹介する交通事故被害者Mさん（30代・男性・無職・福岡県在住）の事例では、

一度目の後遺障害等級認定も、その後の異議申し立ても非該当の判断が下されたものの、指定紛争処理機関一般財団法人自賠責保険・共済紛争処理機構への申請により、後遺障害等級第14級９号を獲得しました。

 

また、交通事故後退職したにもかかわらず、加害者側の保険会社に退職した後の期間を含めた約200万円の休業損害を認定してもらうことに成功しました。

 

紛争処理機構への申請のポイントは？退職後の休業損害を認定してもらえた理由とは？

後遺症被害者専門弁護士が解説します。

 

弁護士法人小杉法律事務所では、後遺症被害者専門弁護士による無料相談を実施しております。

後遺症にお困りの方はぜひ一度弁護士法人小杉法律事務所の無料相談をお受けください。

後遺症被害者専門弁護士への無料相談はこちらのページから。LINE・お電話でも可能です。

 

後遺障害等級の認定に納得がいかない場合の手続

異議申し立て

後遺障害等級の認定に納得がいかない場合にまず検討すべき手続は、異議申し立てです。

 

国土交通省自動車総合安全情報ホームページでは、自賠責保険の支払に疑問、不服がある場合にとることができる手続として、

以下のように異議申し立てについて説明しています。

「自賠責保険金（共済金）の支払金額（後遺障害等級）など損害保険会社（組合）の決定に対して異議がある場合は、損害保険会社（組合）に対して「異議申立」を行うことができます。異議申立事案は、損害保険料率算出機構に設置された自賠責保険（共済）審査会において外部の専門家が参加して審査が行われます。」

 

一度目の後遺障害等級認定の申請（被害者請求または事前認定）自体も、損害保険料率算出機構の自賠責損害調査事務所という、

後遺障害等級の認定を専門的に行っている事務所で調査がされることにはなっていますが、

異議申し立てではそれよりさらに専門的な審査を実施してもらうことができます。

 

これだけでも十分異議申し立てをする価値はあると言えますが、後遺症被害者専門弁護士に依頼することでさらにその価値は大きくなります。

それは、異議申し立ては新たに提示する証拠が極めて重要になるからです。

 

なぜ異議申し立ては後遺症被害者専門弁護士に依頼すべきなのか？

異議申し立てで新たに提示する証拠が重要になる理由は、単純といえば単純です。

異議申し立ては、納得がいかない後遺障害等級の認定が下されたときに、その認定を覆すために行うものです。

 

一度目の後遺障害等級の認定も、専門的な事務所での調査のうえで下されているわけですから、

証拠に基づいていない、いい加減な調査の結果ではありません。

 

きちんと調査されたうえで下された認定を覆すとなれば、認定を覆すに足るだけの新たな、的確な証拠が必要になるのは言うまでもありません。

 

では、どういった証拠が的確な証拠といえるのでしょう。

後遺障害等級の認定には、

• 交通事故と残存する後遺症の因果関係
• 残存する後遺症の程度
• 治療状況や症状の経過
• 他覚的所見（MRIやCTといった画像や、神経学的検査などで、客観的に症状の残存を証明できるもの）の有無

など様々な要因があります。

納得がいかない後遺障害等級の認定が出たときに、これらのうちどの要件を満たしていなかったのかを分析したうえで、

その要件を満たすことを示す証拠が、的確な証拠といえるわけです。

 

ということは、どの要件を満たしていなかったのかを分析し、その要件を満たす証拠とは何かを把握し、

実際にその証拠を収集できる能力がなければ的確な異議申し立てをすることはできません。

 

だからこそ、後遺症について熟知した後遺症被害者専門弁護士に依頼することがおすすめというわけです。

 

自賠責保険・共済紛争処理機構への申請

的確な異議申し立てをしたとしても、納得できる後遺障害等級の認定が下りないこともあります。

そういった場合にとることができる手続の一つが、紛争処理機構への申請です。

 

指定紛争処理機関　一般財団法人　自賠責保険・共済紛争処理機構のホームページでは、紛争処理制度について以下のように記載されています。

紛争処理制度とは、当機構に申請して、調停（紛争処理）を依頼する制度です。 公正中立で専門的な知見を有する第三者である弁護士、医師及び学識経験者で構成する紛争処理委員が、紛争処理委員会において保険会社・共済組合の保険金・共済金支払い内容の妥当性について審査を行います。

後遺障害等級の認定にあたっては、医師の医学的意見がとても重要なことは言うまでもないですが、

被害者一人一人に千差万別の症状を、たった14の等級に当てはめるわけですから、

各等級の認定基準を熟知した弁護士による審査もとても重要です。

 

紛争処理制度は、極めて専門的かつ詳細な審査をしてくれますので、納得がいかない場合には大変有効な手段です。

 

紛争処理制度を利用する際の注意点

上で見たように、とても有意義な制度である紛争処理制度ですが、その利用に当たっては注意点があります。

 

その注意点とは、初回の請求及び異議申し立てで提出した以外の証拠を提出することができないことです。

紛争処理機構は、「自賠責保険会社・共済組合の結論の適格性を判断することから、新たな資料を送付されても、これについての自賠責保険・共済の判断が示されていないため、本機構での審査対象とは致しません。」

としています。

したがって、新たな証拠をもとに判断をしてもらいたい場合には、一度自賠責保険（共済）に異議申し立てを行い、

それでも判断が変わらない場合に紛争処理制度を利用するという流れを辿る必要があるわけです。

 

先ほども述べたように、異議申し立ては後遺症被害者専門弁護士に依頼するかどうかでその質が大きく変わります。

そして、異議申し立てまでに提出していない証拠は紛争処理制度の中では審査対象とはなりませんから、

紛争処理制度の利用の前に、一旦後遺症被害者専門弁護士に相談しましょう。

 

後遺症被害者専門弁護士に相談する中で、新たな証拠の提出が必要となった場合には、

異議申し立てを行って提出することが、一見遠回りのように見えて、納得できる解決に繋がる可能性があります。

 

小杉法律事務所では後遺症被害者専門弁護士による無料相談を実施しておりますので、

紛争処理制度の利用をご検討の方はぜひ一度ご相談ください。

後遺症被害者専門弁護士による無料相談はこちらのページから。

 

なお、紛争処理制度を利用しても納得がいく等級の認定がされなかった場合には、裁判などが考えられます。

 

紛争処理制度を利用して非該当⇒後遺障害等級第14級９号の認定を受けた実際の事例

実際の事例（交通事故被害者Mさん（30代・男性・無職・福岡県在住））を見てみましょう！

 

交通事故の態様

Mさんは、仕事を終えて帰宅するために、福岡県糟屋郡の道路をバイクで走行中でした。

Mさんが走行していたのは優先道路でしたが、

交差点の走行中に、一時停止の道路標識がある非優先道路から交差点に進入してきた自動車に左側から衝突されました。

 

Mさんは福岡青洲会病院に救急搬送されました。

 

症状・治療の経過

Mさんは今回の交通事故で、左肩、首、腰に怪我を負ってしまいました。

左肩は腱板を損傷していました。

 

約半年間の通院・リハビリを続ける中で、首と腰の痛みは良くなりましたが、

左肩の痛みは良くならず、保険会社から後遺障害等級認定の申請を勧められ、後遺障害診断書の作成を行いました。

 

初回の後遺障害等級認定の申請（弁護士の介入）

医師に後遺障害診断書の作成をしてもらったMさんでしたが、後遺障害等級認定の申請をする２つの方法について迷い、弁護士に相談することにしました。

その２つの方法とは、「事前認定」と「被害者請求」です。

 

事前認定	保険会社が書類を集めて行う⇒被害者自身の手間は少ない しかし、被害者に有利な医学的証拠などを積極的に取り付けることはなく、逆に不利な意見書などを付けられる可能性もある。
被害者請求	被害者自身で書類を集めて行う⇒手間がかかる しかし、被害者にとって有利な医学的証拠の提出なども可能になる。 弁護士に依頼すれば手間もかからない

 

事前認定のデメリットについて、当然ですが保険会社は伝えてくれません。

しかし、適切な後遺障害等級の認定にあたっては、被害者請求がマストと言っても良いです。

小杉法律事務所では原則全件で被害者請求を行っています。

 

Mさんからご相談を頂いた時も、被害者請求を行う方が良いこと、その手続は弊所で行うことを伝えました。

さらに、後遺障害等級が認定された場合とされなかった場合など、各パターンに分けて考え得る最終的な獲得額についてもお伝えし、

ご納得いただいた上で、ご依頼していただくことができました。

 

Mさんは小杉法律事務所に依頼する前に後遺障害診断書を作成されていました。

後遺障害診断書は、後遺障害等級の認定にあたり最も重要な書類と言えますから、内容に不備などがある場合には、

医師に訂正をお願いすることも視野に入ります。（後遺障害診断書の内容に納得がいかない！どうしたらいい？【弁護士解説】）

 

Mさんが医師に作成していただいた後遺障害診断書には、

• 左肩腱板損傷の傷病名
• 左肩痛・左肩可動域制限の自覚症状
• 徒手筋力テストの結果及びMRI上の異常所見（腱板周囲の浮腫性変化及び少量の関節液の増量）
• 左肩関節の可動域

の記載がありました。

これらの記載から、Mさんに認定されうる後遺障害等級は以下の３つになります。

後遺障害等級第12級６号「１上肢の３大関節中の１関節の機能に障害を残すもの」	患側（Mさんでいう左肩）の関節の可動域角度が、健側（Mさんでいう右肩）の４分の３以下
後遺障害等級第12級13号「局部に頑固な神経症状を残すもの」	他覚的所見（痛みの原因が客観的に分かる画像や検査結果）がある
後遺障害等級第14級９号「局部に神経症状を残すもの」	他覚的所見は無いが痛みが残存しているといえる

しかし、これらすべての等級が同時に認定されるということはありません。

第12級６号が認定されると第12級13号や第14級９号はその中に含まれますし、

第12級13号と第14級９号は上下関係にあるので、第12級13号が認定される時には第14級９号は認定されません。

 

Mさんの場合、自覚症状にきちんと左肩痛・左肩可動域制限の記載がありますし、

MRI上の異常所見や神経学的検査の所見もあります。

記載されている可動域角度は、後遺障害等級第12級６号を充たすものでした。

 

しかし、Mさんには何の後遺障害等級も認定されませんでした。

MRI画像上の異常所見は認められるものの、それが、腱板損傷を裏付けるような所見ではなかったことが原因でした。

骨折のように、誰が見ても一目でそれが症状の原因と分かるような外傷性の所見の場合にはこういったことはありませんが、

MさんのMRI画像上の異常所見は腱板周囲の浮腫性変化及び少量の関節液の増加というものでしたので、

自賠責としては確実に腱板損傷が今回の交通事故で生じたということを示す証拠とは言えないという判断を下したのだと思われます。

 

また可動域の制限については、その原因となる客観的所見が必要となります。

その客観的所見がまさに腱板損傷であったわけで、腱板損傷が生じていることが認められなければ可動域制限も認められません。

 

実際に症状が出ていて、MRI画像上で分かる異常所見があるにもかかわらず、何の後遺障害等級の認定もされずに非該当。

当然、Mさんや弁護士としては納得がいきません。

そこで、異議申し立てを行うことにしました。

 

異議申し立て

今回の異議申し立てによって主張しなければならないことは、大きく分けると

1. MRI画像上の異常所見がMさんの腱板損傷を裏付けるものであること
2. 仮に腱板損傷が認められなかったとしても、Mさんの左肩の痛みは将来にわたって残存するものであること

の２つになります。順番に見ていきましょう。

 

１．MRI画像上の異常所見がMさんの腱板損傷を裏付けるものであること

これを主張するために弁護士が行ったのは医療照会です。

小杉法律事務所では、医師面談や医療照会を積極的に行っています。

依頼者・被害者の症状を最も詳しく知っているのは主治医であり、主治医のご意見こそが、

適切な後遺障害等級の認定に繋がる最も強力な証拠となるからです。

 

Mさんのリハビリを行い、後遺障害診断書を作成してくださった福岡市東区の医師に対し、

• 左肩腱板損傷を裏付ける根拠はあるかとその内容
• Mさんの腱板損傷が今回の交通事故によるものか

などについて文書でお伺いしました。

医師は、

• MRI画像上、左腱板の上腕骨付着部に損傷を反映する高信号域が認められることが、腱板損傷を裏付ける医学的所見である。
• 交通事故の態様とMさんの症状に全く矛盾がなく、Mさんの腱板損傷は本件交通事故によるものであるといえる。
• Mさんの左肩の可動域制限は、交通事故による左肩の腱板損傷によるもの以外の原因は考えられないこと。

などをご丁寧に回答してくださり、こちらとしては適切な後遺障害等級の認定に大きな希望を持てるものでした。

 

２．仮に腱板損傷が認められなかったとしても、Mさんの左肩の痛みは将来にわたって残存するものであること

今回の異議申し立てによって、仮に腱板損傷が認められなかった場合、

可動域制限については前回と同じく原因となる客観的所見が乏しいという理由でおそらく非該当という判断になります。

その場合に、痛みについての異議申し立てをしていなかったらどうなってしまうでしょうか？

 

異議申し立てをしたものの非該当だったので紛争処理制度を利用しようと考えたとします。

紛争処理制度の利用に当たっては、先ほど述べたように新しい証拠の提出ができません。

つまり、異議申し立ての時点で痛みについても主張しておかなければ、紛争処理制度での痛みについての審査はされないわけです。

 

だからこそ、腱板損傷が認められなかった場合も想定して、痛みが残存することについての主張も行いました。

• 医療照会の回答をもとに、痛みを裏付ける医学的所見があると主治医が認めていること
• 診療録から、継続的な治療を施していたにもかかわらず、左肩の痛みが一貫して残存していること

上のような主張を行い、痛みについても再審査をお願いしました。

 

かなりの期待を持って行った異議申し立てでしたが、結果は変わらず非該当でした。

• 診療録上、受傷当初の関節内血腫や軟部組織の膨張を伺わせる記載がないこと
• MRI画像上、明らかな腱板断裂や膨張・血腫等の外傷性の所見が認められないこと
• 症状（痛み）が治療を続けていく間に緩和していることから、将来においても回復が困難と見込まれる障害とは捉え難いこと

 

非該当の理由として以上のようなものが挙げられていましたが、

主治医の意見を聞いても、Mさんの自覚症状を聞いても、非該当という認定が適切なものだとはとても思えません。

そこで、Mさんともご相談したうえで、紛争処理制度への申請を行うことにしました。

 

紛争処理制度への申請

何度も述べているように、紛争処理制度への申請にあたっては、新たな証拠を提出することができません。

ですので、初回の被害者請求や異議申し立て時に提出した証拠を再度提出し、より専門的な審査を待つことになります。

 

紛争処理の結果、Mさんの左肩の痛みについて後遺障害等級第14級９号が認定されました！

診断書や診療録の記載上、左肩の痛みが交通事故で受傷した時から症状固定時まで継続していることから、

将来においても回復が困難と見込まれる症状であることを医学的に否定できないという理由でした。

 

異議申し立ての際に痛みについての異議をしていなければ、このような判断は下されていませんでした。

後遺障害等級第12級６号もしくは第12級13号が認定されれば大満足ではありましたが、

後遺障害等級第14級９号が認められるだけでも、逸失利益や後遺症慰謝料の請求が可能となります。

 

裁判をして後遺障害等級第12級以上を目指すという方針も考えられましたが、

Mさんとご相談の上、示談交渉に進むことにしました。

 

示談交渉

今回のMさんの交通事故の示談交渉において気を付けなければならなかったのは、

Mさんが症状固定日より前にお仕事を退職されていたことでした。

 

休業損害は、交通事故による傷害などにより仕事をすることができず、その分の給与をもらうことができなかったという損害です。

症状固定日より前に退職した場合には、交通事故による傷害と退職との因果関係を証明することができなければ、支払ってもらうことはできません。

 

さらに、逸失利益についても問題があります。

Mさんの左肩の痛みについて認定された後遺障害等級は第14級９号。

自賠責の後遺障害別等級表・労働能力喪失率では、第14級は労働能力喪失率は５％とされています。

退職は当然（その仕事の）労働能力を100％喪失したということになりますから、

単に後遺障害が残存したことを理由に退職との因果関係を認めてもらうことはできません。

 

しかし、今回のMさんの事例では、休業損害も逸失利益も支払を受けることができました。

理由は単純です。交通事故による傷害と退職との因果関係を認定されたからです。

 

ではどういった主張をしたのでしょう？

弁護士が主張したのは、一言で言えば、今回の交通事故に遭っていなければ、Mさんは退職することは無かったということですが、

その根拠が重要です。しっかりとした根拠がなければ相手方保険会社が退職を認めてくれるわけがありません。

 

その根拠として提示したのが、Mさんが交通事故に遭う以前に勤めていた会社とのやり取りでした。

当時のMさんの雇用形態はアルバイトでしたが、その会社に２年以上勤めており、次回の契約更新の際に正社員に転換することがほぼ確実でした。

また、会社がそれを認めている文書もありました。

 

しかし、今回の交通事故により休まざるを得なくなったことや、肩や腰の痛みが業務に支障をきたしてしまう関係で、契約の更新が困難になり、退職せざるを得なかったのです。

 

弁護士は以上のような事情を踏まえ、

• 退職に関する文書
• 契約更改に関する文書
• 雇用契約書

などを根拠として提示し、Mさんは今回の交通事故に遭っていなければ、お仕事を続けることができていたという主張をしました。

 

さらに、Mさんのように、継続的に勤務しており次回の契約更新がほぼ確実であったにもかかわらず交通事故に遭ってしまい、契約更新がされなかった派遣社員につき、

契約期間終了後も含めて休業損害を認めた裁判例（大阪高等裁判所平成20年11月５日判決　自保ジャーナル1770号２頁）も合わせて主張しました。

 

その結果、退職後の休業損害約90万円を含め、休業損害全体で約200万円の獲得に成功しました。

また、逸失利益についても、事故前年給与を基礎収入とし、後遺障害等級第14級９号が認定された場合の一般的な運用である労働能力喪失率５％、労働能力喪失期間５年で計算した金額が認められました。

 

今回弁護士が介入することでMさんが最終的に獲得することができた金額は約300万円でしたが、

紛争処理制度で後遺障害等級が認定されていなければ、逸失利益や後遺症慰謝料はもちろん請求できていませんでしたし、

休業損害についても、退職前の分までしか認められていませんでした。

 

弁護士が介入していなかった場合、Mさんは40万円程度しか受け取ることができませんでした。

損害賠償請求や後遺症を熟知した弁護士に依頼していなければ、250万円以上損をしてしまうところでした。

 

依頼者の声（交通事故被害者Mさん（30代・男性・無職・福岡県在住））

後遺症が残っているにもかかわらず、被害者請求や異議申し立てで等級が認められず、もうだめなのかと思っていました。

ですが、事務の方や小杉先生が「個人的には紛争処理申請した方が良いと思います。」とおっしゃってくださり、

その言葉をずっと信じていたところ、等級が認められ、本当に良かったです。

 

依頼した事務所が小杉法律事務所で本当に良かったです。

本当にありがとうございました。

 

弁護士小杉晴洋のコメント

今回のMさんの事案のポイントは、「紛争処理制度」と「休業損害」でした。

紛争処理制度は専門的かつ公平な審査を期待できる反面、その利用方法などについては注意が必要です。

また、異議申し立てや紛争処理制度というのは、結果が出るまでに２～３か月ほどかかる場合もあります。

早期解決を望まれるか、とことんまで追求してほしいかなどは、依頼者の方によって千差万別です。

もちろん弁護士からのアドバイスは致しますが、押し付けにならないよう、最後は依頼者様の意思を尊重するよう心がけています。

 

また、退職後の休業損害のように、現実には発生していない損害について主張する時には、

「現実に発生していた可能性がかなり高い」ということを地道な証拠収集（今回の場合でいうと会社の文書）から

主張していくことで、相手に認めさせることができる場合があります。

こういった類のものは、どんなに文章が上手い弁護士より、地道に証拠を収集してくれる弁護士の方が頼りになります。

弊所では後遺障害における医師面談もそうですが、手間を惜しまない証拠収集を大切にしています。

 

交通事故でお困りの方は、ぜひ一度小杉法律事務所の無料の法律相談をお受けください。

小杉法律事務所の弁護士への無料相談はこちらのページから。お電話・LINEでも可能です。

 

Mさんからお伺いする自覚症状や、主治医の医療照会の回答などを聞くと、

Mさんに後遺障害が認められないというのはどうしても納得できませんでした。

我々の言葉を信じてついてきてくださったMさんに良い結果をお返しすることができ、本当に良かったです。

こちらこそ、本当にありがとうございました。